Одно из ведущих мест в терапии ХСН занимают ЛС, обладающие положительным инотропным действием. К ним относятся:
— стимуляторы симпатоадренэргических рецепторов
— глюкагон
— производные метилксантинов (ингибиторы фосфодиэстеразы)
— сердечные гликозиды.
Глюкагон – гормон альфа-клеток поджелудочной железы. Оказывает прямое кардиостимулирующее действие на миокард через специфические глюкагоновые рецепторы, увеличивает ударный и сердечный индекс, минутный объем сердца, снижая при этом общее периферическое сопротивление сосудов.
Ингибиторы фосфодиэстеразы повышают в клетке содержание цАМФ, в результате подавления активности фермента цАМФазы. Увеличение содержания цАМФ в сократительных кардиомиоцитах запускает в них ряд сложных биохимических процессов, в результате чего увеличивается содержание в цитоплазме свободных ионов кальция, что ведет к существенному увеличению сердечной мыщцы, т.е. положительному инотропному действию.
Сердечные гликозиды – применяют при ХСН вследствие сочетания у них трех основных фармакодинамических эффектов: положительного инотропного, отрицательного хронотропного и нейромодулирующего.
СГ классифицируется по разному. Для ВОП значение имеет распределение СГ по растворимости (оказывает влияние на ФК) и длительности действия. По растворимости различают: полярные (гидрофильные), неполярные (липофильные) и смешанные (гидролипофильные). По продолжительности действия СГ делятся на препараты короткого действия (строфантин, корглюкон – 2-3дня), средней продолжительности действия (дигоксин, целанид – 5-8дней), длительного действия (дигитоксин – 14-21день).
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты.
СГ угнетают Na+, K+, АТФазу (натриевый насос) кардиомиоцитов. В результате происходит накопление в цитоплазме ионов натрия, что в свою очередь вызывает повышение содержания ионов кальция и стимуляцию взаимодействия нитей актина и миозина.
Основные фармакодинамические эффекты СГ:
- Положительное инотропное действие – увеличение силы и скорости сокращения миокарда, в результате чего увеличивается ударный объем сердца и минутный объем сердца.
- Отрицательное хронотропное действие – уменьшение ЧСС, главным образом вследствие снижения автоматизма синусового узла.
- Отрицательное дромотропное действие – повышение рефрактерности АВ-узла, замедление скорости проведения импульса через него.
- Положительное батмотропное действие – повышение возбудимости миокарда и автоматизма по проводящей системе. Проявляется при введении СГ в больших дозах и связано с повышением в клетке ионов кальция и снижением калия.
В последние годы значение придают нейромодулирующему действию СГ, развивающемуся при приеме их уже в низких дозах и связанному с угнетением симпатической нервной системы (снижение нервной системы норадреналина в крови).
Фармакокинетика СГ.
Все СГ одинаковы по механизму кардиотонического действаия, но, отличаются друг от друга по ФК свойствам, что связано с особенностями их химической структуры и водо- и жирорастворимостью.
Гидрофильные СГ (строфантин, корглюкон) плохо всасываются в ЖКТ, практически не метаболизируются в печени, выводятся из организма преимущественно почками в неизмененном виде. Период полувыведения 23-26 часов, с белками плазмы не связываются. Эффект наступает через 2-10мин, после в/в введения, достигая максимума через 15-90мин. Насыщающая доза 0,6мг, квота элиминации 40%.
Липофильные СГ (ацетилдигитоксин, дигитоксин) хорошо всвываются в ЖКТ, 90-100% метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов, которая выводится с желчью, калом и почками. Связь с белками плазмы крови 95-97%. Период полувыведения 6-8 суток. Назначаются внутрь, действие начинается через 2-5ч, максимальный эффект через 7-12ч, продолжительность действия 2-3нед. Насыщающая доза 1,5-2мг, квота элиминации 7%.
Гидролипофильные СГ (дигоксин, изоланид) неполностью всасываются в ЖКТ – дигоксин на 60-85%, изоланид – 15-45%. Небольшая часть (20-25%) метаболизируется в печени, остальная часть выводится из организма в неизмененном виде почками. Связь с белками плазмы 20-25%, период полувыведения 36ч. При в/в введении действие начинается через 5-30мин, максимальный эффект через 45-60мин, продолжительность действия 5-8 дней. При приеме внутрь действие начинается через 2-3ч, достигая максимума через 4-6 ч. Насыщающая доза при в/в введении 2мг, приеме внутрь 3мг, квота элиминации 20%.
Дигитализацию больного СГ проводят с разной скоростью в зависимости от остроты и стадии НК, других особенностей клинической ситуации. Существуют 3 метода дигитализации:
- Быстрый темп (1-3дня)
- Средний или умеренно быстрый (3-5дней)
- Медленный темп, когда насыщение СГ проводится 7-10дней.
На втором этапе лечения СГ больному назначаются поддерживающие дозы СГ, которая рассчитывается по формуле:
ПТД х коэффициент элиминации%
ПД= —————————————————-
100%
Показания:
1.Хроническая сердечная недостаточность IIА, IIБ (II-IVФК).
2. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
3. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Противопоказания:
Абсолютные – дигиталисная интоксикация.
Относительные – выраженная брадикардия с ЧСС менее 50 в мин., синдром слабости синусового узла, АВ блокады выше первой степени, желудочковая пароксизмальная тахикардия, синдром WPW.
Нецелесообразно применение СГ при ХСН без нарушения систолической функции левого желудочка – артериальная гипертония, наличие механического препятствия току крови – аортальные и митральные стенозы с синусовым ритмом, гипертрофическая кардиомиопатия, констриктивный перикардит и др.
Побочные действия
Гликозидная интоксикация развивается у 10-20% пациентов, что обусловлено малой широтой терапевтического действия СГ. Интоксикации СГ способствует: пожилой возраст, поздние стадии ХСН, выраженная дилатация отделов сердца, ОИМ, выраженная ишемия миокарда, его воспалительные поражения, гипоксия любой этиолгии, нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия), нарушения функции щитовидной железы, повышенная активность САС, дыхательная недостаточность, печеночная и почечная недостаточности, нарушения КЩР, гипопротеинемия и др.
Проявления дигиталисной интоксикации:
1. Кардиальные симптомы:
Желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокада, трепетание предсердий и другие нарушения ритма
2. Некардиальные симптомы:
ЖКТ: Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, анорексия
Неврологические симптомы: нарушение сна, головные боли, гололокружения, гиподинамия, неврит, радикулит, парестизии
Органы зрения: желто-зеленое окрашивание предметов (ксантопсия), снижение остроты зрения
Другие симптомы: тромбоцитопеническая пурпура, петехия, носовые кровотечения), гинекомастия, нарушение менструального цикла, аллеергические р
