Антиаритмические препараты (ААП) применяются для лечения острых аритмий и профилактики нарушений ритма. Эффективная терапия этих состояний возможно только при правильном выборе препарата. Правильный выбор основан на понимании механизма развития аритмий, знаний электрофизиологических особенностей и сердечной клетки, а также клинической фармакологии антиаритмических ЛС. В связи этим и на основании самостоятельной подготовки студенты вместе с преподавателем коротко повторяют механизм развития аритмий, их клиническую и электрокардиографическую характеристику. Для понимания особенностей действия различных ААП разбирают основные электрофизиологические механизмы сердечной клетки.
По влиянию на электрофизиологические свойства сердечной клетки и согласно общепринятой классификации, предложенный E.Vaughan-Williams, выделяют следующие классы антиаритмических препаратов:
- I класс — ЛС, действующие преимущественно на натриевые каналы (мембраностабилизирующие препараты).
IА – препараты, замедляющие скорость деполяризации (фаза 0) и удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид).
IВ – препараты, практически не влияющие на скорость деполяризации и укорачивающие реполяризацию (лидокаин, мексилитин, токаинид).
IС – ЛС, замедляющие скорость деполяризации и практически не изменяющие реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, морацизин, этацизин).
- II класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метапролол, надолол, ацебутолол, карведилол).
- III класс – препараты, преимущественно действующие на калиевые каналы и удлиняющие реполяризацию (амиодарон, соталол, бретилия тозилат и бутилид).
- IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
КЛАСС I – МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Общие свойства – способность блокировать натриевые каналы, что приводит к снижению скорости деполяризации. При этом препараты IА класса обладают способностью к умеренной блокаде калиевых каналов, что сопровождается удлинением реполяризации.
Хинидин
При приеме внутрь всасывается на 80-90%, пища замедляет скорость всасывания. Пик концентрации препарата в плазме крови обнаруживается через 2ч, концентрация в тканях сердца превышает таковую в крови в 4-10 раз. Связь с белками плазмы более 90%. До 70% хинидина метаболизируется в печени, период полувыведения 5-8ч. Проникает через плацентарный барьер, секретируется с молоком.
На ЭКГ признаками токсическогог действия хинидина являются расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q-T, депрессия сегмента ST, и инверсия зубца T, блокада ножек пучка Гиса.
Режим дозирования.
Для восстановления синусового ритма при пароксизме мерцания предсердий в первые 1-3 дня его назначают по 0,2г каждые 2ч, отменяя на ночь (суточная доза 1-2г). После восстановления синусового ритма проводят поддерживающую терапию по 0,2-0,3г 3-4 раза в сутки.
Прокаинамид (новокаинамид)
Препарат обладает умеренно выраженной ганглиоблокирующей активностью, что может приводить к развитию артериальной гипотонии. Назначают внутрь, в/в, в/м. При приеме внутрь хорошо всасывается. Незначительно (менее 40%) метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-ацетилпрокаинамида со свойствами антиаритмического действия третьего класса. Неметаболизированная часть препарата (60%), а также метаболиты выводятся почками. Связь с белками плазмы практически незначимая. Период полувыведения 3-5ч.
При в/в введении прокаинамид начинает действовать немедленно и потому используется для купирования острых нарушений ритма (желудочковые аритмии, пароксизмы предсердий).
Дизопирамид (ритмодан, норпейс)
Обладает как и хинидин холинолитическими свойствами, но менее выраженными чем у первого. Тем не менее при его назначении возможно учащение синусового ритма и улучшение АВ-проводимости.
При приеме внутрь всасывается на 80-90%, максимальная концентрация в крови отмечается через 2-3ч. Большая часть препарата (около 60%), выводится почками в неизмененном виде, остальная часть метаболизируется в печени.
Препараты класса IВ
Препараты этой группы блокируют быстрые натриевые каналы. Из-за особенности кинетики связывание препарата с ионными каналами они не вызывают замедление деполяризации в нормальной ткани и при нормальной частоте ритма.
Лидокаин
При приеме внутрь хорошо всасывается, но при первом прохождении через печень полностью разрушается, имеет очень низкую биодоступность. В качестве антиаритмического действия препарат назначается только парентерально – в/в или в/м. При в/в введении выявляется двухфазность изменения его концентрации в крови. Первая – быстрая фаза связана с распределением в крови, тканях и в меньшей мере с его метаболизмом. Режим дозирования.
Лидокаин применяют в/в и в/м. В/В вводят болюс (80-120мг), а затем осуществляют поддерживающую инфузию еще 40-80 мг и более капельно с примерной скоростью 17капель в мин. При таком режиме дозирования удается поддержать терапевтическую концентрацию препарата в крови. В/м лидокаин вводят по 400-600мг каждые 3ч. Прибегают их комбинированному введению препарата: сначала в/в вводят 80мг лидокаина и в/м 400мг, а затем каждые 3ч в/м по 400мг.
Препараты IС класса
- В нашей республике в основном используется пропафенон – высоко эффективное антиаритмическое средство с местно анестезирующим и мембраностабилизирующим действием. Препарат частично блокирует бета-адренэргические рецепторы и кальциевые каналы, в результате чего способен прирост ЧСС при нагрузке.
Режим дозирования
Доза препарата подбирается индивидуально под наблюдением кардиолога, частым контролем ЭКГ и АД, особенно при в/в введении. В/в вводят в дозе 0,5-10мг/кг медленно в течении 3-6мин. При необходимости дозу можно повторить через 90-120мин, общая суточная доза 560мг.
КЛАСС II – БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Препараты этой группы уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, снижают наклон кривой в фазе 0 трансмембранного потенциала, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают сократимость миокарда, а следовательно и АД и потребность миокарда в кислороде. Устраняют и предотвращают ишемию (важный фактор индукции аритмии). В отличие от «классических ААП» БАБЛ не индуцируют развитие проаритмий. Фармакокинетические особенности отдельных групп БАБЛ подробно разбираются при прохождении темы «ЛС понижающие сосудистый тонус».
Показания к назначению БАБЛ в качестве антиаритмических средств:
- синусовая тахикардия, особенно на фоне психоэмоционального стресса
- наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
- аритмии при тиреотоксикозе
- желудочковая тахикардия, особенно у больных перенесших инфаркт миокарда или страдающих дилатационной кардиосмипатией
- наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
- контрольЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии
- профилактика фибрилляции желудочков у больных перенесших инфаркт миокарда
- врожденное удлинение интервала QT.
Препараты III класса – ингибиторы реполяризации
Эти препараты являются активными блокаторами калиевых каналов. Помимо этого в той или иной степени блокируют натриевые каналы, медленные кальциевые каналы, умеренно затормаживают функционирование бета- и альфа-адренорецепторов.
Амиодарон (кордарон)
Фармакокинетика представлена двумя фазами: 1) фаза распределения и выведения препарата из сосудистого русла и 2) фаза распределения и выведения из жировой ткани, в которой препарат может накапливаться в виду высокой липофильности. В первой фазе отмечают довольно быстрое накопление препарата (за 3-10сут) и сравнительно быстрое его выведение. Максимально выраженное антиаритмическое действие регистрируют через 2-3недели после назначения, даже если использовали высокие нагрузочные дозы. Связывается с белками крови более чем на 95%, метаболизируются в печени и выводятся в основном с желчью. Период полувыведения 30-110суток (в среднем 50суток).
Режим дозирования.
Амиодарон применяют при пароксизмальных аритмиях. Его вводят в вену медленно по 0,3-0,45г, а затем капельно в течение 2ч вводят еще 0,3г. Повторно в/в капельно препарат вводят через 24ч в дозе 0,45-1,2г в 5% растворе глюкозы.
Внутрь назначают по 0,4-0,6г/сутки в течение 1-2 недель, а затем в поддерживающей дозе (0,2г/сутки) с перерывом 2 дня в неделю.
КЛАСС IV – БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Среди препаратов этой группы при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем, в виду их кардиоселективности.
Режим дозирования.
Применяют в/в и внутрь. В/в вводят болюс из расчета 0,15мг/кг (в среднем 5мг) в течении 1мин. Поддерживающую инфузию проводят со скоростью 0,005мг/кг/мин.
Внутрь назначают по 80-120мг 3 раза в сутки.
