Ситуационные задачи

Задача №1

  1. Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка. Осл: ХСН II ФК, кардиогенный шок.

На ЭКГ: помимо признаков инфаркта миокарда, неполная АV блокада, частые желудочковые экстрасистолии.

  1. Можно ли больному назначить сердечные гликозиды?
  2. Какой фармакодинамический эффект сердечных гликозидов является противопоказанием к назначению при  АV блокаде?
  3. Какой фармакодинамический эффект сердечных гликозидов является противопоказанием к назначению при желудочковых экстрасистолиях?
  4. Какой фармакодинамический эффект сердечных гликозидов является противопоказанием к назначению при трансмуральном инфаркте миокарда (если нет  АV- блокады и желудочковых экстрасистолий).
  5. Какой лекарственный препарат обладающий положительным инотропным эффектом и повышающий АД вы бы назначили данному больному?

Задача №2

У больного обнаружили язву в пилорическом отделе желудка. Также подтверждено инфицирование H.pylori.

  1. Какой из цитопротекторов показан больному?
  2. На чем основывается бактерицидный эффект этого препарата?
  3. Режим дозирования этого препарата?
  4. Какие побочные эффекты препарата Вы знаете?
  5. Что возможно ожидать при совместном применении этого препарата с антацидами?

Задача № 3

Больной К., 34 лет,  с диагнозом: внебольничная правосторонняя нижнеедолевая пневмония. Дома начала принимать по назначению врача гентамицин по 80 мг 4 раза в сутки. Через неделю температура не снизилась и больной стал плохо слышать.

  1. Контроль эффективности антибиотикотерапии и правильно ли  выбран препарат?
  2. Правильна ли была назначена доза препарата?
  3. Какое  побочный эффект препарата возник у больного и с чем это связано?
  4. Какая группа препаратов применяется при эмпирической терапии крупозной пневмонии?
  5. При неэффективности выбранной вами группы, какие еще группы антибиотиков можно применять?

Задача № 4

Больному И., 56 лет, с суставной формой ревматоидного артрита  был назначен делагил по 250 мг 2 раза в день.

  1. Назовите  фармакодинамические эффекты делагила?
  2. Как назначается делагил при ревматоидном артрите для безопасности терапии?
  3. Какие побочные эффекты делагила можно ожидать?
  4. Какие исследования нужно проводить больному для выявления побочных эффектов?
  5. Как долго больной может принимать делагил?

Задача  № 5

У больного К, 52 лет, гипертоническая болезнь IIст. АГ – IIст, ФР- II. Последнее ухудшение состояние обусловлено  эмоциональным стрессом. В момент осмотра: АД 170/100 мм.рт.ст., ЧСС 90 уд. в минуту. Врач назначил метапролол по 25 мг 2 раза в сутки.

  1. К какой  группе относится выбранный препарат и согласны ли вы с назначением врача?
  2. Через 5 дней лечения после лечения АД 150/95 мм.рт.ст., ЧСС 75 уд в мин. Ваша тактика?
  3. Контроль эффективности выбранного вами препарата?
  4. Какие побочные эффекты бета-блокаторов вы знаете?
  5. Какие противопоказания к назначению бета-блокаторов?

Задача   № 6

У больного наблюдается кровоточивость, ахлоргидрия, анемия, снижение иммунитета.

  1. Дефицит какого витамина наблюдается у больного?
  2. Какой препарат вы назначите больному, его режим дозирования?
  3. Какая профилактическая доза препарата?
  4. Перечислите фармакодинамические свойства препарата?
  5. При каких патологических состояниях наблюдается дефицит данного витамина?

Задача   № 7

Больной 36 лет находится в стационаре с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН, терминальная стадия. АД 180/120 мм.рт.ст. Суточный диурез 0,8 л. Количество принятой жидкости около 1 л. Калий в плазме 6,0 ммоль/л, белок 50 г/л. Клубочковая фильтрация – 24 мл/мин.

  1. Какой диуретик показан больному?
  2. Какие группы диуретиков противопоказаны?
  3. Возможная причина рефрактерности к диуретической терапии в данном случае?
  4. Какой положительный диурез должен быть у больного?
  5. Укажите противопоказания к выбранному препарату.

Задача   № 8

Больной С., 25 лет, поступил в клинику с диагнозом: Ревматизм, активная фаза. Возвратный ревмокардит. Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Осложнение: ХСН II ФК. Мерцательная артимия тахисистолическая форма. Функция печени нормальная. Обнаружено нарушение функции почек, мочевина 15 ммоль/л, креатинин 1,9 ммоль/л.

  1. Есть ли в показания к назаначению сердечных гликозидов? Обоснуйте свой ответ.
  2. Какие сердечные гликозиды оптимальны и безопасны в данном случае?
  3. Нозовите дозу насышения и поддерживающую дозу выбранного Вами препарата.
  4. Методы контроля эффективности и безопасности терапии  сердечными гликозидами?

Задача   № 9

В клинику поступил больной с диагнозом ”ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка”. Встал вопрос о назначании антикоагулянтов.

  1. Какие антикоагулянты нужно назначить больному?
  2. Механизм бействия выбранного Вами препарата?
  3. Методы контроля эффективности и безопасности выбранного Вами препарата?
  4. Возможные побочные эффепкты выбранного Вами препарата?
  5. Как можно предотвратить данный побочный эффект?

Задача   № 10

К Вам обратился больной с приступом  бронхиальной астмы.

  1. назовите лекарственные средства, применяемые для лечения бронхиальной астмы.
  2. Какие лекарственные средства относятся к бронходилятаторам?
  3. Асновной механизм действия метилксантинов.
  4. Бронходилятирующая концентрация теофиллина в крови?
  5. Побочные эффекты метилксантинов.

Задача   № 11

У больного обнаружена язва 12-перстной кишки, в фазе обострения. Резистентность к блокаторларам Н2-гистаминовых  рецепторов.

  1. Можно ли назначить ингибиторы протонной помпы данному больному? Какие препараты из этой группы лекартсвенных средств ВЫы знаете?
  2. Режим дозирования выбранного Вами препарата?
  3. Применяется ли данный препарат для профилактики язвенной болезни?
  4. Продолжительность курса лечения данным препаратом?
  5. Противопоказания к назначению выбранного препарата?

Задача   № 12

У больного хроническая форма мерцательной аритмии.

  1. Есть ли показания к применению антикоагулянтов? Если есть, то какие антикоагулянты Вы назначите больному?
  2. Механизм действия выбранного антикоагулянта?
  3. Контроль эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии?
  4. Какие побочные эффекты могут возникнуть при применении выбранного препарата?
  5. Лечение возникшего побочного эффекта?

Задача   № 13

Больной 48 лет поступил в клинику с диагнозом: ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Частые желудочковые экстрасистолы. Назначены нитраты, дофамин, антикоагулянты. Встал вопрос о назначении антиаритмических средств.

  1. Препаратом выбора в данной ситуации является.
  2. Пути и способы введения препарата, рекомендуемые дозы.
  3. При отсутствии выбранного препарата можно назначить.
  4. Доза препарата должна быть.

Задача   № 14

Больной С. 56 лет по поводу стенокардии принимает нитросорбид по 10 мг 4 раза в сутки. ЧСС — 80 в мин., А/Д 140/80 мм рт.ст.

Через 1 месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии.

  1. Каковы возможные причины ухудшения состояния?   
  2. Ваша тактика. 
  3. Как изменится ваша  антиангинальная терапия, если у больной на фоне терапии нитратами возникнет инсульт головного мозга? 

Задача   № 15

58 – летний больной страдает артериальной гипертонией в течении 3 лет. Год назад  перенес инфаркт миокарда, отмечались приступы загрудинных болей, перебои в работе сердца. Объективно: ЧСС — 90 мин., А/Д 180/90 мм рт.ст. На ЭКГ: предсердная экстросистолия, гипертрофия левого желудочка, рубцовые изменения миокарда. PQ – 0,18 с.

  1. Какие из препаратов более рационально назначить для начального лечения в данной ситуации?
  2. Почему?

Задача   № 16

11. У больного 62 лет гипертоническая болезнь с лабильным уровнем АД. Поступил с ухудшением вследствие психоэмоционального стресса. При осмотре состояние удовлетворительное, незначительная головная боль. А/Д 170/100 мм рт.ст. (рабочий уровень 120/70 мм рт.ст.). ЧСС 90 в мин. Лечащий врач назначил пропранолол по 20 мг 3 раза в сутки.

  1. Согласны ли вы с назначенным лечением? 
  2. Через 5 дней от начала лечения полной нормализации А/Д не наступило (А/Д 150/90 мм рт.ст.), ЧСС 80 в мин. Какова ваша тактика?
  3. Какие изменения можно ожидать при назначении дополнительно к проводимому лечению верапамила? 

Задача   № 17

У 60 – летнего больного сахарным диабетом (получает манинил) в течении ряда лет выявляется артериальная гипертония. Объективно: ЧСС — 100 в мин. А/Д 180/90 мм рт.ст., сахар крови 7,9 ммоль/л. ЭхоКС: дилатация полости левого желудочка, умеренная гипертрофия. Протеинурия 1 г/л.

  1. Какие группы гипотензивных лекарственных средств наиболее показаны в данной ситуации? 
  2. С чем связан эффект выбранных групп препаратов? 

Задача   № 18

У больного с ИБС длительно принимавшего аспирин появился дектеобразный стул. Объективно: больной бледный, покрыт липким холодным потом. Пульс слабого наполнения, напряжения, А/Д 80/40 мм рт.ст. Выяснилось, что ранее больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. За последние 2-3 года больного ничего не беспокоило.

  1. Оцените клиническую ситуацию? 
  2. С чем связано ухудшение состояния больного? 

   

Задача   № 19

У больной К. 63 лет  сахарный диабет в течении 6 лет. Постоянно принимает глибенкламид. Поступила в отделение с жалобами на кашель со скудной, слизистой мокротой, повышение температуры тела до 37,2 ˚С, озноб. На 2-й день госпитализации усилился кашель, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании. При осмотре выявлены физикальные признаки правосторонней  нижнедолевой пневмонии, подтвержденные рентгенологически.

  • Какие антибактериальные препараты являются препаратами эмпирической терапии
  • Какими препаратами следует продолжить лечение? 

Задача   № 20

Больному тромбофлебитом проводится антикоагулянтная терапия варфарином. Протромбиновый индекс 65%. В связи с обострившимся хроническим бронхитом к лечению добавлен цефтриаксон по 1,0 Х 2 раза в сутки в/м

  • Как измениться показатель протромбинового индекса? 
  • С чем связаны выявленные нарушения?

Задача   № 21

Больной 63 лет в течение 4 недель получал клофелин 0,3 мг/сут. В связи с тем, что АД снизилось со 190/110 до 120/80 мм.рт.ст. врач рекомендовал временно отменить препарат. Через 2 дня появились выраженные головные боли, сердцебиение, АД 210/120 мм.рт.ст.

  1. В чем причина ухудшения состояния больного?
  2. Укажите отличительный фармакокинетический признак, характерный только для клофелина
  3. Какие побочные эффекты клофелина Вы знаете?

Задача   № 22

Больной 42-х лет страдал умеренной артериальной гипертензией. В течение последних двух лет установилась артериальная гипертония на уровне 240/140 мм.рт.ст. Над пупком слева выслушивается систолический шум.

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие группқ гипотензивных средств являются препаратами выбора?
  3. Противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ при данной патологии является?
  4. Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Задача   № 23

Больная 45 лет доставлена в клинику в тяжелом состоянии с затяжным приступом бронхиальной астмы (6 часов). Бронхиальной астмой страдает более 4 лет. Последние 2 года практически постоянно пользуется ингаляциями бета2-агонистов до 6-8 раз в сутки. При возникновении настоящего приступа удушья получила 6 ингаляций сальбутамола с интервалом в 15 минут. Эффект был очень кратковременным, но в последующем резко ухудшились признаки бронхиальной обструкции.

  1. Объясните патогенез возникшего состояния:
  2. Какие мероприятия необходимо провести для лечения описанного состояния?
  3. Механизм действия выбранного препарата для купирования данного состояния?
  4. Какие бета2-агонисты можно назначить больной для контроля над астмой?

Задача   № 24

Больной 36 лет с диагнозом: «Микронадулярный (портальный) цирроз печени, прогрессирующие течение, стадия декомпенсации. Синдром портальной гипертензии (асцит, отеки)».

  1. Подберите диуретическую терапию с учетом патогенеза отечного синдрома.
  2. Подберите необходимые методы контроля за эффективностью и безопасностью проводимой терапии.
  3. Какой диурез следует считать эффективным и безопасным (в отношении к принятой жидкости).

Задача   № 25

У больного мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде приступы болей возобновились, в моче обнаружены соли кальция.

  1. Для предупреждения рецидива мочекаменной болезни какие диуретики можно рекомендовать больному?
  2. Чем обоснован выбор?

Задача   № 26

Больная К., 47 лет, повышенного питания (вес 84 кг), доставлена в клинику в тяжелом состоянии с приступом удушья, который длится около 8 часов. В домашних условиях приняла за несколько раз 6 ингаляционных доз сальбутамола, которым постоянно пользуется без эффекта. Вызвана неотложная помощь, которая ввела больной в/в 2,4%-10 мл эуфиллина. Приступ удушья не купировался и больная была госпитализирована.

    1. Объясните причину неэффективности симпатомиметиков:
    2. Объясните причину не эффективности эуфиллина:
    3. Ваша тактика в возникшей ситуации?

Задача   № 27

Женщина 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей рук, мелких суставов ног, локтевых и коленных; припухлость, ограничение движение в них, повышение местной температуры, утреннюю скованность в течение 30 минут; повышение температуры тела до 37,2оС. Из анамнеза: считает себя больной в течение I года, когда впервые после переохлаждения появились боли симметричные в мелких суставах, припухлось их и ограничение движения из-за болей. Кроме того в течение 4 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с весенне-осенными обострениями. Для купирования болевого синдрома самостоятельно начала принимать индометацин 25 мг 4 раза в сутки. К концу 7 дня приема у больной появились боли в эпигастрии поздние, голодные, ночные, изжога.

  1. Наиболее вероятный диагноз?
  2. Механизм ульцерогенного действия НПВЛС?
  3. Какие НПВС можно рекомендовать больной?

Задача   № 28

У мужчины 35 лет, 1 год назад, после переохлаждения, появились боли в поясничной области, преимушественно ночью, усиливающиеся при наклоне, повышение температуры тела до 390 С. При поступлении состояние больного средней тяжести. Астеник, пониженного питания, кожа бледная, горячая на ощупь. Отмечается при пальпации резкая болезненность в паравертебральных точках, сглаженный поясничный лордоз. Поясничный отдел позвоничника в виде бамбуковой палки, «+» симптом Лассега, В легких везикулярное дыхание, пульс 92 в 1 мин, АД 110/70 мм.рт.ст., Живот мягкий без/болезненный, отеков нет. В обўем анализе крови:  гемоглобин 96 г/л, эрит-3,6х1012/1 лейк – 6,2 х 109/1. СОЭ–46 мм/час,    Гаптоглобин-1400,   АСЛО 250 ед,, ревматоидный фактор– (-), С-реактивный белок 3+.

  1. Наиболее вероятный диагноз?
  2. Какие группы препаратов являются препаратами выбора при данной патологии?
  3. Что относится к показателям контроля эффективности НПВЛС при болезни Бехтерева?

Задача   № 29

Больной 55 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с ЧСС 170 ударов в минуту, внезапно начавшейся. На ЭКГ: интервалы R-R укорочены и равны, QRS – нормальный, отрицательный зубец Т. В/в введение изоптина 20 мг купировало притсуп аритмии. Переход на пероральный прием верапамил по 40 мг 3 раза в сутки оказался неэффективным. Приступ пароксизма через 7 часов повторился.

  1. Какая форма нарушения ритма возникла у больного?
  2. Почему 120 мг верапамила внутрь были неэффективны для удержания ритма?

3.  Ваша дальейшая тактика после купирования пароксизма:

Задача   № 30

    Больная М., 59 лет, поступила с диагнозом: эссенциальная артериальная гипертензия 3 степени, очень высокого риска, гипертонический криз, хроническая сердечная недостаточность II функционального класса (по NYHA), остеохондроз шейного отдела позвоночника, обострение; ХОБЛ, дыхательная недостаточность I ст.; язвенная болезнь желудка, ремиссия; ожирение III ст. Из анамнеза: артериальной гипертензией страдает около 3 лет, больная в течение 1 года постоянно принимает эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки, на фоне которых АД оставалось стабильным — на уровне 130/80 мм рт.ст. Отмечает, что за 2 дня до гипертонического криза в связи с возникновением болей в спине начала самостоятельно выполнять в/м введение диклофенака натрия. Объективно: состояние средней тяжести, больная возбуждена, повышенного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Болезненность паравертебральных точек. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС=PS=100 уд/мин, АД=220/110 мм рт.ст. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 20–21 в минуту. Органы брюшной полости без патологии. В биохимическом анализе крови креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин общий –16,0 мкмоль/л, Na+ — 141 ммоль/л, К+ — 3,7 ммоль/л, Ca2+ — 2,8 ммоль/л, АЛТ-21, АСТ-23, ЛПНП – 151 мг/дл. ЭКГ: ритм синусовый, PQ — 0,17 с, QRS — 0,11 с.

  1. Какой препарат показан для купирования гипертонического криза у больной?
  2. Какая группа препаратов противопоказано для длительной терапии артериальной гипертензии у больной?
  3. Что является наиболее вероятной причиной развития гипертонического криза  у больной?